2025년 시흥시 장애인 평생학습 특화 프로그램 개발 및 운영사업

「책과 함께 성장하기」 도서관 사서보조 직무 체험 참여신청서

인적

사항

성  명

생년월일

성별

□남  □여

연락처

장애유형

E-mail

주  소

학력

□ 중졸 □ 고졸 □ 대졸(재학/졸업) □ 기타 ( )

추천 기관

제출서류

복지카드 사본 또는 장애인증명서(선정 시 추가 제출)

참여 동기

개인정보 수집⦁이용 동의서

Ⅰ. 개인정보 수집·이용 동의서

「2025년 시흥시 장애인 평생학습 특화 프로그램 개발 및 운영사업」 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 충분히 숙지하신 후 동의 여부를 체크해주시기 바랍니다.

Ⅱ. 개인정보의 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 연락처(자택, 핸드폰), 이메일, 주소, 장애유형, 학력, 추천기관, 제출서류(복지카드 또는 장애인증명서)	프로그램 운영 및 참여자 관리, 공지사항 전달, 향후 프로그램 홍보자료 기초자료 활용	사업 종료 후 5년까지 보관 후 폐기
사진, 영상, 활동 모습 등	프로그램 관련 영상 및 홍보물(메이킹영상, 리플렛 등) 제작 및 교육자료 개발에 활용	기간의 제한이 없음

Ⅲ. 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
시흥시	사업 운영, 행정처리, 참여자 관리, 실적 보고 및 프로그램 개선	성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 이메일, 장애유형, 학력 등 신청서 기재 정보	사업 종료 후 5년까지 보관 후 폐기
한국공학대학교 대학공유협력센터/평생교육원	사업 운영, 행정처리, 참여자 관리, 실적 보고 및 프로그램 개선	성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 이메일, 장애유형, 학력 등 신청서 기재 정보	사업 종료 후 5년까지 보관 후 폐기

※ 귀하의 개인정보는 동의하신 범위 내에서만 사용되며, 다른 목적으로는 이용되지 않습니다.

※ 귀하는 개인정보 제공에 동의하지 않으실 권리가 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 「2025년 시흥시 장애인 평생학습 특화 프로그램 개발 및 운영사업 – 책과 함께 성장하기」 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집⦁이용하는데 동의하십니까?

동의함 □

동의하지 않음 □

2025년       월       일

성 명 :                 (인)

본인은 본 신청서에 기재한 모든 내용이 사실에 근거함을 확인하며,

프로그램 참여에 성실히 임할 것을 서약합니다.

2025년      월      일

성명 :                      (인)

20025년 시흥시 장애인 평생학습 특화 프로그램	「책과 함께 성장하기」 신청서