붙임10		근로지원인 양성교육 개인정보 수집·이용 및 제공 사전 동의서

개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서(교육 신청자용)

한국장애인고용공단에서는 근로지원인 교육 서비스 제공을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유기간	동의함
성명, 성별, 주소, 장애유무, 이메일, 전화번호 자격정보, 교육정보	· 근로지원인 교육 서비스 제공자 인력 관리 · 서비스 이용 실태 및 만족도 조사 · 근로지원인 채용 관련 업무 · 허위, 대상자 자격위반 조사	준영구	□

※ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않으실 경우, 근로지원인 교육 서비스 이용이 제한됩니다.

□ 고유식별정보 수집·이용 내역(외국인의 경우에 한함)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유기간	동의함
외국인등록번호	· 근로지원인 교육 서비스 제공자 인력 관리 · 서비스 이용 실태 및 만족도 조사 · 근로지원인 채용 관련 업무 · 허위, 대상자 자격위반 조사	준영구	□

※ 위 고유식별정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않으실 경우, 근로지원인 교육 서비스 이용이 제한됩니다.

□ (고지사항) 주민등록번호 처리

개인정보의 항목	수집·이용 목적	수집 근거
주민등록번호	· 근로지원인 교육 서비스 제공자 인력 관리 · 서비스 이용 실태 및 만족도 조사 · 근로지원인 채용 관련 업무 · 허위, 대상자 자격위반 조사	「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제82조의2

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 기관	제공하는 항목	제공받는자의 목적	보유기간	동의함
근로지원인 사업 수행기관 중 근로지원인 채용을 희망하는 기관	성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격·면허, 근로지원인 활동이력	· 근로지원인 교육 수료자 관리 · 근로지원인 채용 관련 안내	근로지원인 교육 서비스 신청일로부터 채용완료 시까지	□

※ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않으실 경우, 업무를 처리하기 위하여 공단에서 요구하는 관련 증빙자료를 직접 제출하셔야 합니다. 다만, 관련 법률이 정한 경우에는 동의 여부와 관계없이 다른 기관에 제공할 수 있습니다.

□ 고유식별정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 기관	제공하는 항목	제공받는자의 목적	보유기간	동의함
근로지원인 사업 수행기관 중 근로지원인 채용을 희망하는 기관	외국인 등록번호 ※ 외국인의 경우에 한함	· 근로지원인 인력 관리 · 활동 자격 여부 확인	대상자격 유지기간	□

※ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않으실 경우, 업무를 처리하기 위하여 공단에서 요구하는 관련 증빙자료를 직접 제출하셔야 합니다. 다만, 관련 법률이 정한 경우에는 동의 여부와 관계없이 다른 기관에 제공할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 충분히 안내받고 이해하였음을 확인합니다.

20  년    월    일

신청인(본인) 성명 :                (서명 또는 인)

본인은 상기 내용을 충분히 안내받고 이해하였음을 확인합니다.

20  년    월    일

보호자(대리인) 성명 :                (서명 또는 인)

※ 보호자(대리인) 확인 서명은 만 18세 미만 또는「발달장애인 권리보장 및  지원에 관한 법률」에 따른 발달장애인의 경우 작성

붙임15		근로지원인 양성교육 현장실습 동의서(사업주용)

근로지원인 양성교육 현장실습 동의서(사업주용)

사업체명 (기관명)				전화번호
주 소
대표자명				상시근로자수 (장애인근로자수)	명( 명)
사업자등록번호
실습 일자				실습 시간
현 장 담 당 자		성 명		소속 및 직책	연 락 처
실 습 내 용
* 실습 인원 : * 실습 참여 슈퍼바아저(장애인) : * 실습 참여 슈펴바이저(근로지원인) : * 실습 슈퍼바이저(장애인) 직무: * 실습 슈퍼바이저(근로지원인) 근무기간 :
은행계좌		은 행 명	계 좌 번 호			예 금 주
근로지원인 양성교육(일반과정, 적응지도형 과정)의 현장실습에 대한 취지를 이해하고, 위와 같이 현장실습 동의서를 제출합니다. 년 월 일 사업주(기관장): (서명 또는 날인) 교육기관 한국공학대학교 평생교육원장
구비서류	사업주 명의의 계좌 사본 1부(최초 신청시)

붙임16		근로지원인 양성교육 현장실습 동의서(이용장애인용)

근로지원인 양성교육 현장실습 동의서(이용장애인용)

성 명			생년월일	. . .	성 별
					남	여
장애유형		장애		중증여부	[ ] 중증 [ ] 경증
주 소		(우편번호 : )
본인연락처				보호자연락처 (필요 시)
은행계좌		은 행 명	계 좌 번 호		예 금 주
실습 일자				실습 시간	: ~ :
현재 직무
재직 사업체명				근무 기간
근로지원서비스 이용관련		근로지원인 성명		근로지원서비스 이용기간	근로지원서비스 이용 기관명
실 습 내 용
근로지원인 양성교육(일반과정, 발달장애 특별과정)의 현장실습에 대한 취지를 이해하고, 위와 같이 현장실습 동의서를 제출합니다. 년 월 일 슈퍼바이저(이용 장애인): (서명 또는 날인) 교육기관 한국공학대학교 평생교육원장
구비서류	본인 명의의 계좌 사본 1부(최초 신청시)

붙임17		근로지원인 양성교육 현장실습 동의서(근로지원인용)

근로지원인 양성교육 현장실습 동의서(근로지원인용)

성 명				전화번호(휴대전화)
주 소
실습 일자				실습 시간	: ~ :
근무지(사업체명)
소속기관				근로지원인 근무 기간
근로지원서비스 이용관련		이용장애인 성명		근로지원인 근무시간	근로지원 직무
실 습 내 용
은행계좌		은 행 명	계 좌 번 호			예 금 주
근로지원인 양성교육(일반과정, 적응지도형 과정)의 현장실습에 대한 취지를 이해하고, 위와 같이 현장실습 동의서를 제출합니다. 년 월 일 슈퍼바이저(근로지원인): (서명 또는 날인) 교육기관 한국공학대학교 평생교육원장
구비서류	본인 명의의 계좌 사본 1부(최초 신청시)

붙임18		근로지원인 양성교육 현장실습 일지

실습 일자		실습생명
실습 기관		담당자
슈퍼바이저
실습 일정	시간	실습내용	비고
실습 활동	활동 내용 및 교육 내용
평가 및 소감

붙임19		근로지원인 양성교육 현장실습 실습 확인서

실습 확인서
인적 사항	성명		생년월일
	교육기관		연락처 (휴대전화)
실습기관명			주소
실습기간	2024. . . : ~ :		슈퍼바이저
			슈퍼바이저
실습 내용 및 평가
위와 같이 현장실습이 수행되었음을 확인합니다. 2024년 월 일 담당자 직위: 성명: (서명) 교육기관 한국공학대학교 평생교육원장 귀하